濟南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知
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濟南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知
各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各部門：
《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
濟南市人民政府辦公廳
2014年9月25日
濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為建立和完善居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的參保、服務及相關(guān)監(jiān)督管理等活動。
本辦法所稱居民是指本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險參保范圍之外的下列人員（以下簡稱參保人）：
?。ㄒ唬v濟各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科和?？粕?、全日制研究生（以下簡稱大學生）；
?。ǘ┲行W階段在校學生、托幼機構(gòu)在園兒童以及其他18周歲以下具有本市戶籍的居民（以下簡稱少年兒童）；
?。ㄈ┠隄M18周歲，具有本市戶籍的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)村居民（以下簡稱成年居民）。在異地退休后戶籍遷入本市的人員除外。
第三條 居民基本醫(yī)療保險堅持以下原則：
?。ㄒ唬﹤€人繳費與政府補助相結(jié)合，實行屬地管理；
?。ǘ┮允斩ㄖ?，收支平衡，略有結(jié)余，保障水平與籌資水平相適應；
?。ㄈ┦屑壗y(tǒng)籌，分級管理，以縣（市）區(qū)經(jīng)辦為主。
第四條 市、縣（市）區(qū)社會保險行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險管理工作。市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依照職責具體負責本轄區(qū)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務工作。財政部門負責居民基本醫(yī)療保險政府補助資金籌集、基金劃撥工作。衛(wèi)生和計劃生育、教育、公安、民政、審計、物價、殘聯(lián)等部門，按照各自職責做好居民基本醫(yī)療保險工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。
第二章 居民基本醫(yī)療保險基金的籌集
第五條 居民基本醫(yī)療保險基金的來源包括：參保人個人繳納的居民基本醫(yī)療保險費、各級政府補助資金、基金利息收入、社會捐助資金、其他渠道籌集的資金等。
第六條 居民基本醫(yī)療保險基金籌集標準為：
?。ㄒ唬﹤€人繳費：大學生、少年兒童每人每年繳費80元；成年居民繳費標準分為兩檔，一檔為每人每年300元，二檔為每人每年100元，由本人自愿選擇。
（二）政府補助按照國家規(guī)定的標準執(zhí)行，由各級財政按規(guī)定共同承擔，按年度列入財政預算，確保及時、足額撥付到位。
?。ㄈ┲囟葰埣?、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象等困難人員，以及符合我市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障政策規(guī)定的農(nóng)村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員，個人不繳費，由財政給予全額補助（其中，成年居民統(tǒng)一按個人繳費一檔標準給予補助）。
有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）集體可對居民參保給予繳費補助，有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民基本醫(yī)療保險給予繳費補助。
第七條 居民基本醫(yī)療保險按年度繳費。每年9月1日至12月31日為下一醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險的繳費期。
參保人在繳費期內(nèi)一次性足額繳納居民基本醫(yī)療保險費后，方可按醫(yī)療年度享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民基本醫(yī)療保險費。
第八條 參保人繳費后在繳費期內(nèi)死亡以及由于參軍、就業(yè)、戶籍或?qū)W籍轉(zhuǎn)出本市等原因，未享受下一醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險待遇的，可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請返還當年個人所繳納費用。
第九條 在校學生、在園兒童由所在學校、托幼機構(gòu)負責居民基本醫(yī)療保險的參保繳費組織工作。其他符合居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員以家庭為單位，到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）辦理參保繳費手續(xù)。
第十條 已參加職工社會保險的，不得同時參加居民基本醫(yī)療保險。
參保人就業(yè)后參加職工社會保險，在退休時達不到職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其居民基本醫(yī)療保險的個人累積繳費額可以折抵職工基本醫(yī)療保險費補繳額。
第十一條 本市建立普通門診統(tǒng)籌制度，門診統(tǒng)籌所需資金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，單獨核算與管理。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
建立居民大病保險制度，與居民基本醫(yī)療保險制度相銜接。
第三章 居民基本醫(yī)療保險待遇
第十二條 居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶。參保人在全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行即時結(jié)算。
居民基本醫(yī)療保險基金用于支付參保人發(fā)生的門診、住院以及門診規(guī)定病種一定比例的醫(yī)療費用。
第十三條 參保人按醫(yī)療年度享受待遇。成年居民和少年兒童的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日；大學生的醫(yī)療年度為9月1日至次年8月31日。
新生兒自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇；超過3個月以上參保繳費的，自繳費次月起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十四條 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用（含個人按一定比例負擔部分），實行起付標準和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由個人承擔。
大學生住院的起付標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)700元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，下同）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元。其他參保人住院的起付標準為：?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)1200元、其他三級醫(yī)療機構(gòu)1000元、二級醫(yī)療機構(gòu)700元、一級醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院400元。一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標準相應降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準。
門診規(guī)定病種的起付標準為200元，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負擔一次。
最高支付限額為20萬元。
第十五條 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，由居民基本醫(yī)療保險基金和個人按照以下標準分擔：
?。ㄒ唬┐髮W生在三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，個人負擔30%；在一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人負擔20%。
（二）少年兒童和按一檔標準繳費的成年居民，在省（部）三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付40%，個人負擔60%；在其他三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付55%，個人負擔45%；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付65%，個人負擔35%；在一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付90%，個人負擔10%。
（三）按二檔標準繳費的成年居民，在?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付30%，個人負擔70%；在其他三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付45%，個人負擔55%；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%；在一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付90%，個人負擔10%。
第十六條 參保人在門診搶救無效死亡的，其符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的急診費用由居民基本醫(yī)療保險基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標準。第十七條 參保人需轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，必須符合下列條件：
（一）本市定點醫(yī)療機構(gòu)不能診療的疑難重癥；
（二）經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診仍未確診的；
?。ㄈ┙釉\醫(yī)療機構(gòu)的診療水平高于本市，且須為三級醫(yī)療機構(gòu)。
參保人需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，由本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或者市級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)專家提出意見后，報縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，居民基本醫(yī)療保險基金支付按?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。
第十八條 參保人未經(jīng)備案在外地發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金按照第十五條規(guī)定的標準減半支付。
第十九條 參保人發(fā)生本市居民基本醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施項目的醫(yī)療費用，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按照第十五條的規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 大學生、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上的部分，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）。
第二十一條 符合國家計劃生育政策的參保人，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，實行定額包干支付：順產(chǎn)的800元、陰式手術(shù)產(chǎn)的1000元、剖宮產(chǎn)的1900元。
參保人已經(jīng)以生育保險參保男職工配偶身份享受生育保險生育補助金的，居民基本醫(yī)療保險基金不再予以支付。
第二十二條 參保人因參軍、戶籍或?qū)W籍轉(zhuǎn)出本市等，其居民基本醫(yī)療保險待遇即時終止。
參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)，就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險的，自享受職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，終止享受居民基本醫(yī)療保險待遇；在一個醫(yī)療年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)，不再享受職工基本醫(yī)療保險待遇的，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險待遇。
第二十三條 參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：
?。ㄒ唬┮蜻`反有關(guān)法律規(guī)定所致傷病的；
?。ǘ┳詺⒆詺垼ň癫〕猓┗蜃砭茖е聜龅?；
?。ㄈ┱?、美容、矯正治療的；
?。ㄋ模┮蛞a(chǎn)、流產(chǎn)和實行計劃生育手術(shù)發(fā)生的；
?。ㄎ澹┰诰惩獍l(fā)生的；
（六）有第三者責任賠償?shù)模?/p>
?。ㄆ撸┢渌环暇用窕踞t(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。
第二十四條 參保人不得有下列騙取居民基本醫(yī)療保險待遇的行為：
（一）冒用、偽造參保人身份或者居民基本醫(yī)療保險有關(guān)憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；
（二）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取居民基本醫(yī)療保險待遇；
?。ㄈ€人居民基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進行居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
?。ㄋ模┳冑u使用居民基本醫(yī)療保險基金所得藥品或者醫(yī)用材料；
?。ㄎ澹┢渌_取居民基本醫(yī)療保險待遇的行為。
第四章 管理和監(jiān)督
第二十五條 居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設(shè)施范圍目錄。
第二十六條 社會保險部門建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)采取總額預付、按病種付費、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的復合結(jié)算方式，有效控制費用支出水平。與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算流程由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
第二十七條 建立居民基本醫(yī)療保險基金市級調(diào)劑金制度，并逐步向全市統(tǒng)收統(tǒng)支過渡。調(diào)劑金管理辦法另行制定。
第二十八條 居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍及管理，參照職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并將符合規(guī)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室納入定點范圍。
參保人首次足額繳納居民基本醫(yī)療保險費后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當為其辦理醫(yī)療保險卡。參保人應當持本人醫(yī)療保險卡等有效證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
參保人申請門診規(guī)定病種治療，應當經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織鑒定確認，并發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準。
定點醫(yī)療機構(gòu)應當為參保人提供合理、必要的醫(yī)療、藥事服務。為參保人使用基本醫(yī)療保險目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險目錄范圍外的服務時，應當事先征得參保人同意。
第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)不得有下列行為：
?。ㄒ唬┻`反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規(guī)行為，造成醫(yī)療資源浪費和居民基本醫(yī)療保險基金損失；
?。ǘ┎扇卧觳v掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取居民基本醫(yī)療保險基金；
（三）使用居民基本醫(yī)療保險基金支付非參保人的醫(yī)療費用，或者將居民基本醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店使用；
?。ㄋ模⒉环铣鋈朐夯蛘咿D(zhuǎn)院標準的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時間，造成居民基本醫(yī)療保險基金損失；
?。ㄎ澹o正當理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務，將屬于居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人個人支付；
?。┐畵Q藥品、診療項目、醫(yī)用材料或?qū)⒕用窕踞t(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)療費用由居民基本醫(yī)療保險基金支付；
?。ㄆ撸┢渌_取居民基本醫(yī)療保險基金或者造成居民基本醫(yī)療保險基金損失的行為。
第三十一條 社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供醫(yī)療檔案、病歷和有關(guān)數(shù)據(jù)資料等。
社會保險行政部門應當設(shè)立監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，及時接受社會的舉報投訴。
第三十二條 居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算、財務會計和內(nèi)部審計制度，單獨列賬、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十三條 各縣（市）區(qū)應當根據(jù)工作需要，建立健全居民基本醫(yī)療保險工作組織網(wǎng)絡(luò)，充實經(jīng)辦工作力量?？h（市）區(qū)按本轄區(qū)參保人數(shù)每人每年2元撥付居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費，并列入同級財政預算。應加強經(jīng)辦隊伍業(yè)務培訓，不斷提高經(jīng)辦人員素質(zhì)和經(jīng)辦服務水平，確保居民基本醫(yī)療保險工作需要。
第三十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全內(nèi)部管理制度，加強居民基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受社會保險、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。
第三十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）及其工作人員以及定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人違反本辦法的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)規(guī)定予以處理。
第五章 附 則
第三十六條 市社會保險行政部門會同市財政部門根據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定，以及居民基本醫(yī)療保險基金收支情況和醫(yī)療消費水平，適時調(diào)整本市居民基本醫(yī)療保險基金籌集標準、待遇支付標準、起付標準、最高支付限額以及門診規(guī)定病種目錄等，并向社會公布。
第三十七條 因重大疫情、災情及突發(fā)事件等所發(fā)生的居民醫(yī)療費用，由各級政府另行安排資金解決。
第三十八條 本辦法自2015年1月1日起施行，有效期5年。我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定，凡與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。